Divulgação Científica
1. Videogames no auxílio do tratamento da dor associada a mucosite pós quimioterapia
Fundamentado
no efeito atrativo que os videogames exercem
sobre as crianças e adolescentes e que a
distração da mente reduz a dor,
pesquisadores do Hospital Universitário La
Paz, na Espanha, observaram que pacientes
pediátricos com câncer e com dor aguda
intensa devido a mucosite pós quimioterapia
apresentaram redução da intensidade da dor
quando usavam videogames aliado ao
tratamento tradicional com morfina.
Os pacientes
com idades entre 4 e 17 anos foram avaliados
vinte e quatro horas antes e após o uso do
videogame. A intensidade da dor foi medida
usando escala de avaliação numérica
(pontuação 0-10), com redução significativa
da dor, tanto ao engolir a própria saliva
quanto em repouso, após brincar com o
videogame. Foi observado também redução de
20% no consumo diário de morfina no dia em
que os videogames foram utilizados,
resultado de particular importância, pois
uma redução na dose de morfina resulta em
uma diminuição dos efeitos colaterais
comumente associados a este fármaco. Por
fim, os autores conseguiram ainda
estabelecer que o efeito analgésico a partir
do uso dos videogames nesses pacientes está
fisiologicamente associado a um aumento do
tônus vagal parassimpático.
Esses
resultados promissores sugerem que os
videogames poderiam ser incluídos como parte
do plano de tratamento não farmacológico
para a dor causada pela mucosite relacionada
a quimioterapia em pacientes pediátricos com
câncer e, com isso, causar impacto direto na
qualidade de vida do paciente e na evolução
da doença. Podem ainda estimular a indústria
dos games no desenvolvimento de jogos
eletrônicos específicos que auxiliem no
controle da dor em crianças e adolescentes.
Referência:
Alonso Puig M, Alonso-Prieto M, Miró J,
Torres-Luna R, Plaza López de Sabando D,
Reinoso-Barbero F. The Association Between
Pain Relief Using Video Games and an
Increase in Vagal Tone in Children With
Cancer: Analytic Observational Study With a
Quasi-Experimental Pre/Posttest Methodology
[published correction appears in J Med
Internet Res. 2020 Jul 7;22(7):e19961]. J
Med Internet Res. 2020;22(3):e16013.
Published 2020 Mar 30. doi:10.2196/16013
Alerta
submetido em 04/12/2020 e aceito em
04/03/2021.
Escrito por
Cássia Vargas Lordêlo.
2. Aromaterapia tem efeitos ansiolíticos e analgésicos em crianças submetidas a procedimento odontológico
O medo de ir ao dentista e a ansiedade no
consultório odontológico afetam muitas
crianças. O som metálico da broca girando, o
cheiro pungente de eugenol, a visão do
sangue descendo pelo ralo; muitos são os
estímulos que causam ansiedade. A
consequência dessa angústia é uma maior
sensibilidade à dor. Para reduzir a
ansiedade e a percepção da dor de crianças
submetidas a procedimentos odontológicos,
duas pesquisadoras iranianas especializadas
em odontologia pediátrica estudaram o efeito
da aromaterapia com óleo de lavanda. A
aromaterapia consiste na aplicação de uma
fragrância para produzir um efeito
fisiológico positivo por meio do olfato; a
lavanda é conhecida por seu efeito calmante.
Vinte e quatro crianças com 7 a 9 anos de
idade foram divididas em dois grupos. As
crianças do primeiro grupo foram submetidas
à aromaterapia durante o procedimento
odontológico. Para isso, havia no
consultório um difusor contendo água e duas
gotas de óleo essencial de lavanda. As
crianças do segundo grupo (controle) foram
expostas apenas ao difusor contendo água
pura. O procedimento odontológico incluiu
uma injeção de anestésico local seguida por
uma restauração. Foram coletadas amostras de
saliva antes e ao final do procedimento para
quantificação de cortisol, a frequência
cardíaca foi monitorada durante o
procedimento e o nível de dor das crianças
durante a injeção do anestésico foi medido
com a Escala de Faces de Intensidade de Dor.
Uma semana depois, o procedimento foi
repetido, porém os grupos foram invertidos:
as crianças que haviam sido expostas à
aromaterapia passaram a compor um novo grupo
controle e vice-versa.
A aromaterapia com óleo essencial resultou
em menores níveis de cortisol salivar e
menor frequência cardíaca nas crianças
submetidas ao procedimento odontológico,
indicando que a lavanda reduziu os níveis de
ansiedade. Além disso, o óleo de lavanda
também resultou em menores níveis de dor
durante a injeção de anestésico, o que pode
ter relação com o controle da ansiedade e do
aspecto emocional da dor. A aromaterapia com
óleo de lavanda é segura para a maioria das
pessoas e pode ser uma estratégia útil no
controle da ansiedade e da dor em crianças
submetidas a procedimentos médicos e
odontológicos.
Referência: Ghaderi F, Solhjou N. The
effects of lavender aromatherapy on stress
and pain perception in children during
dental treatment: a randomized clinical
trial. Complementary Therapies in Clinical
Practice. 2020. doi: 10.1016/j.ctcp.2020.101182
Alerta
submetido em 11/12/2020 e aceito em
04/03/2021.
Escrito por Pedro Santana Sales Lauria.
3. Telessaúde como alternativa ao tratamento da dor
A pandemia de COVID-19 mudou a dinâmica mundial de assistência à saúde, principalmente no cuidado multidisciplinar aos pacientes com dor. Dessa forma, buscou-se desenvolver alternativas que pudessem suprir a necessidade causada pela impossibilidade de uma assistência presencial, sendo aplicado dessa forma a Telessaúde.
A Telessaúde já vem sendo utilizada com o objetivo de coleta de dados e acesso a informações de saúde, mas seu uso na assistência à dor ainda encontra barreiras, visto que o cuidado presencial nesse segmento de saúde é, até então, indispensável. Porém, com o advento da pandemia, encorajou-se o desenvolvimento de novas formas de realizar esse cuidado. Visando analisar a aplicabilidade da Telessaúde como abordagem multidisciplinar da gestão da dor, o seguinte artigo desenvolvido por pesquisadores da Universidade de Washington reúne evidências desse segmento e aponta obstáculos e soluções aplicáveis para tornar essa nova abordagem uma alternativa permanente ao cuidado.
Dessa forma, os autores destacam que a Telessaúde no tratamento a dor é possível e traria melhor acessibilidade aos usuários, porém para que seja implementada faz-se necessário desenvolvimento de pesquisas contínuas com foco no cuidado interdisciplinar coordenado, uma contínua adaptação dos modelos de segurança e privacidade do paciente e do prestador e também a reavaliação constante da eficácia dos tratamentos à distância em contraponto com os presenciais.
Por se tratar de uma revisão temática, o artigo não aprofunda nos aspectos gerenciais, de financiamento e implicações nas diferentes taxonomias da dor à adoção do tratamento pela Telessaúde, mas pode-se inferir que o desenvolvimento desta alternativa surge para enriquecer o modelo de tratamento vigente e não para substituí-lo.
Referência: . Tauben DJ, Langford DJ, Sturgeon JA, Rundell SD, Towle C, Bockman C, Nicholas M. Optimizing telehealth pain care after COVID-19. Pain. 2020 Nov;161(11):2437-2445. doi: 10.1097/j.pain.0000000000002048. PMID: 32826752; PMCID: PMC7566302.
Alerta
submetido em 28/12/2020 e aceito em
04/03/2021.
Escrito por
Giulia Moreira Dias.
4. Intervenção digital em saúde para tratar dor crônica em jovens
Crianças que
sofrem com dor crônica correm o risco de
desenvolver um quadro de dor contínua que
afeta o envolvimento social e estudantil.
Mesmo com a variedade de intervenções para
tratar a dor, muitas crianças enfrentam,
problemas como fila de espera e distância do
local de tratamento. Por estarem conectadas
e utilizarem diariamente a internet, o
presente estudo visa analisar a
aplicabilidade de intervenção por aplicativo
para o público jovem.
O estudo foi
realizado com crianças e jovens na faixa de
10 a 17 anos que foram divididos em grupo
controle, com as intervenções usuais e sem o
aplicativo, e o grupo teste que fez uso do
aplicativo WebMAP no próprio smartphone além
da terapia usual. Este aplicativo inclui
módulos que trabalham a educação em dor, as
emoções, prevenção de recaídas, entre
outros. Os pais e responsáveis dos
integrantes do grupo teste também foram
orientados a acessar o site da WebMAP a fim
de reconhecer e trabalhar com seus filhos a
educação em dor crônica e assim aprender a
lidar e apoiá-los diante da dor.
Os resultados
demonstram que o grupo teste obteve melhora
na dor e incapacidade em níveis
significativos, entretanto vale ressaltar
que a eficácia da terapia digital depende
muito do envolvimento do paciente, sendo
assim, observou-se que apenas 30% dos
pacientes concluíram o tratamento e nestes o
nível de melhora foi maior quando comparado
aos que não se dedicaram a terapia. Outros
estudos já demonstraram que o baixo
envolvimento em terapias digitais de saúde
mental com o público jovem é algo
recorrente. A implementação do aplicativo em
clínicas de atendimento demonstrou melhor
aceitação e envolvimento por parte dos pais,
provedores e pacientes.
Assim,
conclui-se que a melhora no quadro de dor
proporcionada pela intervenção digital é
verídica, entretanto é necessário rastrear
os motivos que interferem no envolvimento do
paciente, como por exemplo, conhecimento de
informática prejudicado e comorbidade de
saúde mental, e desenvolver estratégias que
aumentem este engajamento por parte do
paciente e também de seu responsável.
Referência:
Tonya M Palermo, Rocio de la Vega , Caitlin
Murray , Emily Law , Chuan Zhou. A digital
health psychological intervention (WebMAP
Mobile) for children and adolescents with
chronic pain: results of a hybrid
effectiveness-implementation stepped-wedge
cluster randomized Trial. Pain. 2020. Dec.
161(12):2763-2774.
Alerta
submetido em 03/02/2021 e aceito em
04/03/2021.
Escrito por Giovanna França Alves.
5. Estimulação nervosa elétrica transcutânea reduz dor após cirurgia de hérnia inguinal
A cirurgia
aberta de hérnia inguinal é muito frequente
no ambiente clínico-hospitalar, em virtude
da alta prevalência desse tipo de hérnia na
população. A dor de difícil manejo é a
principal queixa de indivíduos que foram
submetidos a essa cirurgia. Os analgésicos
utilizados na prática clínica são ineficazes
para a maioria dos pacientes e podem gerar
efeitos adversos significativos. Dessa
forma, alternativas não farmacológicas são
essenciais para o controle da dor após
cirurgia aberta de hérnia inguinal.
A estimulação
nervosa elétrica transcutânea (TENS) é um
método utilizado para fins analgésicos.
Nesse procedimento, eletrodos são
posicionados em uma zona dolorosa ou próxima
a ela; em seguida, estímulos elétricos são
aplicados e controlados por um dispositivo.
Embora sua aplicação seja comprovadamente
eficaz no tratamento de dores articulares e
musculares, a TENS ainda não é validada para
tratar algumas condições dolorosas. Em vista
disso, pesquisadores da Lituânia validaram o
benefício da TENS no controle da dor
pós-operatória por cirurgia aberta de hérnia
inguinal. Dois grupos foram formados:
pacientes submetidos à TENS e pacientes do
grupo placebo, os quais foram submetidos aos
mesmos procedimentos, mas o
eletroestimulador não foi ligado. Após os
procedimentos, os pesquisadores avaliaram a
intensidade da dor dos pacientes e sua
demanda por analgésicos. Em comparação com o
grupo placebo, a TENS reduziu a intensidade
dor dos pacientes, inclusive quando eles
estavam em movimento. Corroborando esse
resultado, os indivíduos eletroestimulados
demandaram menos analgésicos durante todo o
período do estudo. Os autores sugeriram que
essa analgesia prolongada é proveniente da
eletroestimulação, e não de fatores
psicológicos associados ao placebo, pois
esses tendem a gerar efeitos analgésicos
mais passageiros.
Em conclusão,
a TENS reduziu efetivamente a dor em
pacientes submetidos à cirurgia de hérnia
inguinal, reduzindo a demanda por
analgésicos. Por ser eficaz, seguro e de
custo relativamente baixo, esse procedimento
pode ser aplicável como adjuvante nesse
contexto clínico.
Referência:
Parseliunas A, Paskauskas S, Kubiliute E,
Vaitekunas J, Venskutonis D. Transcutaneous
Electric Nerve Stimulation Reduces Acute
Postoperative Pain and Analgesic Use After
Open Inguinal Hernia Surgery: A Randomized,
Double-Blind, Placebo-Controlled Trial [published
online ahead of print, 2020 Dec 10]. J Pain.
2020;S1526-5900(20)30108-5. doi:10.1016/j.jpain.2020.11.006
Alerta
submetido em 04/03/2021 e aceito em
08/03/2021.
Escrito por Eduardo Lima Wândega.
6. Uso do ribosídeo de nicotinamida no alívio da dor neuropática induzida por quimioterapia Aproximadamente 65% dos sobreviventes do
câncer relatam dores neuropáticas após o
final do tratamento quimioterápico,
apresentando hipersensibilidade e dimensões
aversivas de dor. Estudos demonstram que
células cancerosas e fibras nervosas
interagem no microambiente tumoral e
favorecem o crescimento do tumor.
Nesse
contexto, o ribosídeo de nicotinamida (RN),
precursor da vitamina B3, inibe
indiretamente as polimerases responsáveis
pelo reparo de danos no DNA, promovendo um
aumento de NAD+ no meio intracelular. Com
isso, era de se esperar que o RN facilitasse
o crescimento de tumores, mas, estudos
recentes revelaram que o contexto (tipo de
célula, tumor, tecido e ciclo celular)
determina o resultado. Assim, esse aumento
de NAD+ promovido pelo RN, ocasiona em uma
retificação dos efeitos colaterais induzidos
pela quimioterapia com paclitaxel.
A amostragem
se deu pela indução de tumores da glândula
mamária em camundongos fêmeas. O tratamento
se dividiu em grupos tratados com paclitaxel
ao longo de cinco dias após o aparecimento
dos tumores e tratados com solução salina e
feitas análises comportamentais. O RN foi
administrado até o tumor atingir tamanho
considerável ou até 82 dias de experimento.
Percebeu-se
que o tratamento prolongado com RN não
altera a progressão natural dos tumores. O
estudo demonstrou que o RN previne a
hipersensibilidade tátil e ao frio. Além
disso, previne a dimensão aversiva da
neuropatia e atenua a perda de fibras
nervosas intraepidérmicas induzidas pela
quimioterapia em ratos com tumor.
O principal
achado do estudo foi que, quando
administrado RN concomitantemente com o
paclitaxel, há um aumento significativo da
supressão tumoral. Entretanto, desconhece o
mecanismo que permite essa ação.
Referência:
Hamity, M. V., White, S. R., Blum, C.,
Gibson-Corley, K. N., & Hammond, D. L.
(2020). Nicotinamide riboside relieves
paclitaxel-induced peripheral neuropathy and
enhances suppression of tumor growth in
tumor-bearing rats. Pain, 161(10),
2364-2375. DOI: 10.1097/j.pain.0000000000001924
Alerta
submetido em 28/12/2020 e aceito em
04/03/2021.
Escrito por
Dafne Carolline Carvalho Marques.
7. Bloqueio do receptor PAC1 e o impacto nas cefaleias primárias
O polipeptídeo ativador de adenilato ciclase pituitária (PACAP38) apresenta capacidade de desencadear dor relacionada à cefaleia em salvas e a enxaqueca devido a ativação do receptor PAC1. Assim, há a possibilidade desse receptor ser um novo alvo para o desenvolvimento de tratamento para dores de cabeça.
O estudo foi realizado na Califórnia no período compreendido entre os anos de 2009 e 2013, buscou desenvolver um anticorpo contra o receptor PAC1 (Ab181) em camundongos e descrever características no que se refere às propriedades farmacocinéticas e farmacodinâmicas bem como investigar os efeitos na nocicepção dos neurônios do complexo trigeminocervical (TCC).
Dessa maneira, os resultados revelaram que o Ab181 é um potente anticorpo antagonista seletivo para o PAC1, que apresentou efeito inibitório sobre o estímulo nociceptivo no TCC, mantido por um longo período após administração desse por via intravenosa (mais de 48 horas).
Pressupõe-se que o local de ação do anticorpo seja periférica, em razão dos achados imunohistoquímicos apontarem presença mínima dos anticorpos no sistema nervoso central. Eles possuem maior tamanho molecular, e consequentemente, há dificuldade de atravessar a barreira hematoencefálica.
Conclui-se que o Ab181 é um agente promissor para prevenir ou cessar os ataques de cefaleia em salvas e enxaquecas por meio da inibição do PAC1, com potencial para oferecer novas abordagens terapêuticas nesses distúrbios.
Referência: Hoffmann J, Miller S, Martins-Oliveira M, et al. PAC1 receptor blockade reduces central nociceptive activity: new approach for primary headache? Pain. 2020;161(7):1670-1681. doi:10.1097/j.pain.0000000000001858
Alerta submetido em 28/12/2020 e aceito em 04/03/2021.
Escrito por Rafael do Ketley Paiva
Cabral.
8. Jejum intermitente como adjuvante na terapia com opioides
O controle da
dor em pacientes com dor crônica é um
desafio, considerando que a terapia com
opioides, a classe mais frequentemente
prescrita para tais pacientes, pode ter
baixa eficácia e/ou altos índices de efeitos
colaterais. Com o intuito de melhorar essa
realidade, pesquisadores dos Estados Unidos
procuraram investigar a influência do jejum
intermitente no tratamento da dor com
opioides.
Eles
submeteram camundongos a intervalos de 18
horas de jejum seguidos por períodos de
alimentação de 6 horas durante uma semana.
Os animais submetidos a esta dieta exibiram
uma resposta antinociceptiva mais eficaz e
duradoura à morfina, quando comparados a
camundongos sem restrição alimentar. Além
deste efeito, os animais em jejum
demonstraram redução do desenvolvimento de
tolerância e constipação, parâmetros
importantes, uma vez que esses são efeitos
indesejados limitantes e frequentes nos
pacientes que fazem de opioides.
Essas
melhorias demonstradas pelo jejum
intermitente incentivaram os pesquisadores a
buscar um possível mecanismo. Utilizando um
ensaio de ligação da morfina com receptores
µ, os estudiosos conseguiram identificar que
em animais que foram submetidos ao jejum
houve uma maior ligação da morfina nos
receptores opioides na medula espinal.
Esse efeito
não decorreu de alterações na expressão dos
receptores µ, mas sim, de uma maior
capacidade de ligação da morfina a esses
receptores, ou seja, de um aumento da sua
afinidade. Este estudo sugere que o jejum
intermitente pode melhorar o índice
terapêutico dos opioides para pacientes com
síndromes dolorosas, proporcionando uma nova
ferramenta para melhorar a terapêutica
opioide.
Referência:
Duron DI, Hanak F, Streicher JM. Daily
intermittent fasting in mice enhances
morphine-induced antinociception while
mitigating reward, tolerance, and
constipation. Pain. 2020 Oct, 161(10):
2353-2363. doi: 10.1097/j.pain.0000000000001918.
PMID: 32427747.
Alerta submetido em 04/03/2021 e aceito em 08/03/2021.
Escrito por Leticia Santos Almeida.
9. Polimorfismo no gene ABCB1 prediz resposta superior da combinação de morfina e nortriptilina para dor neuropática
A dor
neuropática é uma condição causada por lesão
ou doença no sistema somatossensorial, que
afeta de 7 a 10% da população mundial. O
tratamento da dor neuropática é feito
primeiramente com antidepressivos e
anticonvulsivantes, que em casos refratários
são substituídos por analgésicos opioides.
Esses medicamentos promovem apenas uma
melhora parcial da dor, gerando uma demanda
por novas estratégias terapêuticas.
Estudos
clínicos têm avaliado se há benefício
adicional no controle da dor neuropática
pela associação de opioides e
antidepressivos, em comparação com
monoterapia antidepressiva. Os resultados
indicam menores escores de dor com a
utilização da terapia combinada, embora a
resposta seja muito variada entre os
pacientes. Considerando que a variabilidade
genética é uma possível causa para a
variação da resposta ao tratamento com
analgésicos, pesquisadores canadenses
realizaram um estudo para averiguar a
influência da variabilidade genética sobre a
eficácia da associação morfina +
nortriptilina no controle da dor
neuropática.
Vinte e cinco
participantes foram submetidos a três
períodos de tratamento que duraram seis
semanas cada, com intervalo de quatro dias
entre períodos. Em cada etapa foi adotado um
esquema terapêutico diferente: (1) morfina,
(2) nortriptilina e (3) morfina e
nortriptilina em associação. Ao final de
cada período, os escores de dor dos
participantes foram avaliados,
determinando-se o percentual de redução da
dor que cada esquema terapêutico promoveu.
Ao final do estudo, amostras de DNA dos
participantes foram coletadas com o objetivo
de identificar características genéticas que
poderiam estar associadas a melhores
respostas aos tratamentos. Os pesquisadores
descobriram que uma mutação no gene ABCB1
está associada a maiores níveis de analgesia
promovidos pela terapia combinada de morfina
com nortriptilina. Esse gene é responsável
pela síntese da glicoproteína P de efluxo,
cujas funções incluem o controle do acesso
de fármacos ao sistema nervoso central.
Indivíduos que possuem essa variante
genética se beneficiam da terapia combinada,
que induz até 80% mais analgesia do que a
monoterapia com nortriptilina. Por outro
lado, para os indivíduos que não possuem a
mutação, não há diferença entre a utilização
da terapia combinada e da monoterapia com
nortriptilina na redução da dor neuropática.
Os resultados
do estudo sugerem que a maior eficácia da
terapia combinada com morfina e
nortriptilina no controle da dor neuropática
está condicionada à presença de polimorfismo
genético. Considerando que os polimorfismos
ocorrerem em uma pequena parcela da
população, o estudo indica que na maioria
dos pacientes não haverá benefício
analgésico nessa associação. Em adição, o
trabalho evidencia que a detecção das bases
genéticas das respostas aos fármacos poderá
contribuir, futuramente, para uma terapia
analgésica mais individualizada, com maior
eficácia e menos efeitos adversos.
Referência:
Benavides R, Vsevolozhskaya O, Cattaneo S,
et al. A functional polymorphism in the
ATP-Binding Cassette B1 transporter predicts
pharmacologic response to combination of
nortriptyline and morphine in neuropathic
pain patients. Pain. 2020;161(3):619-629.
doi:10.1097/j.pain.0000000000001750
Alerta submetido em 04/03/2021 e aceito
em 08/03/2021.
Escrito por Jamile de Souza Moraes.
10. Avaliação do uso do tapentadol para tratamento de dor após artroplastia total do joelho
A osteoartrose
é uma doença articular degenerativa que
promove dor e limitação funcional, assim,
uma opção terapêutica para os casos mais
graves dessa condição é a artroplastia total
do joelho (ATJ). A partir disso, devem-se
avaliar os analgésicos utilizados para dor
pós-operatória a fim de garantir o alívio da
dor e minimizar os efeitos adversos. Logo, o
estudo compara a eficácia do tapentadol, da
oxicodona e do placebo adicionados ao
protocolo de analgesia multimodal para
pacientes submetidos a esse procedimento
cirúrgico.
Trata-se de um
estudo monocêntrico, aleatório e duplo-cego
realizado na Noruega com 134 pacientes. Os
pacientes foram aleatoriamente designados à
1 dos 3 grupos de estudo, que receberiam o
tapentadol de liberação prolongada ou a
oxicodona de liberação controlada ou o
placebo durante 7 dias após o procedimento
cirúrgico. Os participantes do estudo
avaliaram a dor durante a mobilização e em
repouso a partir da escala de avaliação
numérica, bem como efeitos adversos
apresentados durante o tratamento,
satisfação em relação ao tratamento de dor,
tempo de permanência no hospital e outros.
Com base nos
resultados, foi possível identificar a
eficácia no alívio da dor e menos efeitos
adversos no grupo que recebeu o tapentadol
quando comparado aos demais. Apesar desses
dados não serem estatisticamente
significativos, sabe-se que essas
características são importantes para
garantir uma maior adesão e satisfação em
relação ao tratamento e minimizar o tempo de
permanência no hospital. Tal fato é de suma
importância, visto que a dor após ATJ pode
impactar diretamente na mobilidade do
paciente, bem como na sua qualidade de vida
e no risco de dor crônica.
Referência:
Rian T, Skogvoll E, Hofstad J, et al.
Tapentadol vs oxycodone for postoperative
pain treatment the first 7 days after total
knee arthroplasty: a randomized clinical
trial. Pain. 2021;162(2):396-404.
Alerta submetido em 04/03/2021 e aceito
em 08/03/2021.
Escrito por Mariana Lôbo Moreira.
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